chirurgisch, operative Maßnahmen

(sil) Nach ausführlichem Gespräch, der Anamnese, und gründlichen Untersuchungen werden der Phlebologe (Venenspezialist) und später auch operierende Arzt entsprechende Vorschläge und Empfehlungen zum weiteren Vorgehen in jedem Einzelfall machen. Nicht jede Operationsmethode ist für alle geeignet. Manchmal müssen mehrere Maßnahmen erfolgen. Auch kommt es auf den allgemeinen Zustand des Venenpatienten an, welche Schritte unternommen werden können. Nachfolgend stellen wir eine Auswahl von Operationsmethoden vor:

Verödung oder Sklerosierung

Die Sklerotherapie ist eine weit verbreitete und häufig angewandte Methode zur Beseitigung der Besenreiservarizen, bei der Seitenastvarikose und zur ergänzenden Restbehandlung nach dem Strippen. Außerdem findet die Sklerotherapie zum Beispiel Anwendung bei Hämorrhoiden und Schleimhautblutungen in der Speiseröhre.

Durch Einspritzen spezieller Verödungsmittel, den so genannten Antivarikosa, werden die Innenwände der Blutgefäße durch eine künstlich herbeigeführte Entzündung verschlossen und schließlich regelrecht zerstört. Durch verschiedene Techniken wird die Verweildauer des Verödungsmittels herausgezögert, um eine volle Wirkung, wie Abflussverlangsamung und somit längeren intensiven Kontakt zur Venenwand, zu entfalten. Die Venenwände “kleben“ zusammen, der Blutfluss wird somit unterbunden. Später werden die nicht mehr funktionsfähigen Venen vom Körper abgebaut.

Nach dem Eingriff wird das Bein mit einer Kompressionsbinde fest umwickelt, um das “Zusammenwachsen“ der Venenwände zu begünstigen. Dann soll der Patient bereits ein gute halbe Stunde laufen. Bis zu drei Tage bleibt dieser Kompressionsverband angelegt. Anschließend folgt für weitere zwei bis drei Wochen eine Versorgung mit eigens angepassten Kompressionsstrümpfen.

Üblicherweise wird erst ein Bein operativ versorgt, nach zwei Tagen folgt das andere. Hierbei sind die Belastung des Organismus durch das Sklerosierungmittel und die Gefahr einer Thrombose als Gründe zu sehen. Bei der neueren Schaumverödung scheint diese Gefahr nicht zu bestehen.

Seit kurzem wird die wesentlich effizientere Schaumverödung der bisherigen Verwendung flüssiger Verödungsmittel vorgezogen. Das aufgeschäumte Verödungsmittel hat eine längere Verweildauer und somit einen deutlich wirksameren Verklebungseffekt. Diese Sklerosierungsmethode kann sogar in den Hauptvenenstämmen angewandt werden und ist annähernd schmerzfrei.

Stripping-Methode nach Babcock

Anfang des 20. Jahrhunderts entwickelte der amerikanische Chirurg William W. Babcock (1872-1963) im Jahre 1907 in Philadelphia die nach ihm benannte Varizenstripping-Methode. Das Herausziehen der geschädigten Venen mittels einer flexiblen Kunststoff- oder Metall-Sonde ist auch heute noch die verbreitetste Venenoperationsmethode in Deutschland. Um die Sammelvene zu entfernen werden Schnitte an der Knöchelinnenseite und der Leiste getätigt, die Sonde am Knöchel eingeführt und bis zur Leiste durchgeschoben. Dort wird die Sonde mit der Vene verknotet und schließlich vollständig herausgezogen. Kleinere Verbindungsvenen und Seitenäste reißen ab, die größeren werden mittels der so genannten Häkeltechnik entfernt bzw. abgebunden. Um Blutungen zu vermeiden, wird das Bein sofort mittels Kompressionsbinden versorgt. Blutergüsse bilden sich innerhalb weniger Wochen spontan zurück.

Während der vergangenen 25 Jahre wurde die Babcock-Methode allein durch technischen Fortschritt modifiziert. Durch die verbesserten Untersuchungsmethoden mittels Ultraschall können nunmehr die geschädigten Venenstrecken genau lokalisiert werden. Daher ist es in vielen Fällen nicht mehr erforderlich, die gesamte Sammelvene zu entfernen, sondern nur die geschädigten Teile. Diese weniger belastenden Eingriffe wiederum lassen die ambulanten Operationen zunehmen.

Kryo- und Endo-Stripping

Diese beiden Methoden sind in ihrer Durchführung und Wirkung ähnlich, das heißt die geschädigten Venen werden operativ entfernt. Durch einen Leistenschnitt wird der Zugang zur geschädigten Sammelvene eröffnet. Von dort aus wird die jeweilige Sonde soweit vorgeschoben bis sie am untersten Punkt der erkrankten Vene, wie zum Beispiel unterhalb des Kniegelenks angekommen ist. Bei der Endostripping-Methode wird nun an dieser Stelle die Vene getrennt und der geschädigte Teil über eine stabförmige mit Widerhäkchen versehene Sonde über den Leistenschnitt herausgezogen.

Bei der Kryo-Methode (kryo = griech. Eis) wird mittels einer Eissonde gearbeitet. Auch hier wird vom Leistenschnitt herkommend eine Sonde eingeführt. Die an der Sondenspitze erzielte Temperatur von -80° C lässt sie mit der Venenwand “verkleben“. Die vereiste Vene kann leicht abgebrochen und der geschädigte Teil, wie oben beschrieben, herausgezogen werden. Durch die Kälte in der Umgebung werden sogar die üblichen Blutungen auf ein Minimum gesenkt.

ELT - Endoluminale Therapie mittels Laser oder Radiowellen

Seit etwa fünf Jahren verbreitet sich diese neue Methode, auch Closure-Verfahren genannt in Europa. Vom Gefäßinneren ausgehend werden die geschädigten Venen verschlossen und nicht entfernt. Nachdem nur eine kleine Punktion an der Knöchelinnenseite oder in der Kniekehle erforderlich ist, nennt man sie auch die schnittlose Methode. Unter Ultraschallkontrolle wird eine Laserfaser vom unteren Teil des Beines in Richtung Leistenregion vorgeschoben. Nun wird die Lichtlaserenergie mit bis zu 25 Watt aktiviert und die Laserfaser langsam zurückgezogen. Durch die hohe Temperatur von zirka 70° C wird die Venenwand geschädigt sowie gezielt ein Blutgerinnsel ausgelöst, was zu einem Verschluss des Blutgefäßes führt. Sollte es in den Folgejahren zu einer Wiedereröffnung (Rekanalisation) der Sammelvene kommen, muss nochmals eine Laserbehandlung erfolgen oder eine der Stripping-Methoden.

Neben der endoluminalen Lasersklerosierung kommt auch Radiowellenenergie zum Einsatz. Diese Mikrowellensonden werden in gleicher Weise wie die Lasersonden ultraschallkontrolliert platziert und langsam durch die zu behandelnde Stammvene zurückgezogen. Die Stammvene wird dabei gleichmäßig verschmort, die Gefäßwände zusammen geklebt. Langzeitbeobachtungen liegen noch nicht vor. Da verschiedene Geräte-/ Instrumentenhersteller ihren Firmennamen mit einbringen, finden sich zu diesen Methoden entsprechend abweichende Namen bzw. Bezeichnungen (VNUS, ELVeS, etc.).

TriVex-Verfahren

Eine ebenso neuere Methode ist das TriVex-Verfahren, zu dem es noch keine Langzeitbeobachtungen gibt. Bei Krampfadergebilden, die sich als "Gefäßknäuel", so genannte Konvolute darstellen, sind herkömmliche chirurgische Methoden nicht geeignet, da die Venen miteinander verklebt sind und kaum ohne Verletzungen zu lösen sind. Mit einer Mischung von physiologischer Kochsalzlösung und einem Betäubungsmittel wird die Tumeszenz - Anästhesie, eine großflächige örtliche Betäubung durchgeführt. Die durch eine Kanüle eingeleitete Flüssigkeit hilft mit, die Krampfadern vom umgebenden Gewebe zu trennen. Meist genügen zwei winzige Schnitte von zirka 3 mm, um die Behandlung weiterzuführen.

Nun werden mit einer dünnen, stabförmigen Lichtquelle die Krampfadern, insbesondere die Seitenäste sichtbar gemacht und können mit einem Rosektor abgetragen werden. Hier handelt es sich um ein auf einer ebenso dünnen, stabförmigen Sonde aufgesetztes rotierendes Schneidewerkzeug, das die abgetragenen Varizen gleichzeitig absaugt. Während bei dieser Methode die Hauptkrampfader in üblicher Methodik gezogen wird, sind für die Beseitigung der Seitenäste keine weiteren Hautschnitte erforderlich. Daher sind bessere kosmetische Ergebnisse zu erzielen.

CHIVA-Methode

Medizinhistorisch betrachtet kennt man die Idee der Unterbindung der oberflächlichen Venen und die anschließende Rückbildung der Krampfadern schon seit dem Ende des 19. Jahrhunderts. Erst die verfeinerten Methoden der Untersuchung und Lokalisation mit Duplex-Ultraschall machen die heutigen Schritte bei der CHIVA-Methode möglich. Einer aufwändigen Diagnose folgen relativ schonende operative Eingriffe. CHIVA ist die Abkürzung des französischen Begriffs "Cure conservatrice et hémodynamique de l’insuffisance veineuse en ambulatoire", was im Deutschen eine Gefäße erhaltende, ambulante Behandlung der Veneninsuffizienz bedeutet.

Seit etwa zehn Jahren wird die CHIVA-Methode in Deutschland mit zunehmender Tendenz praktiziert. Die vom französischen Arzt Dr. Claude Franceschi vor mehr als zwei Jahrzehnten entwickelte Behandlungsmethode basiert auf der Annahme, dass sich Krampfaderschädigungen zurückbilden können, wenn der falsche Blutfluss von geschädigten Seitenästen ausgeschaltet ist. Neuere wissenschaftliche Erhebungen haben gezeigt, dass krankhaft erweiterte Venen ihren ursprünglichen Durchmesser wiedererlangen können und somit den Venenklappenschluss ermöglichen.

Durch gründliche Farbduplex-Ultraschall-gestützte Untersuchungen werden die krankhaften überflüssigen Kreisläufe, die oftmals ineinander verschachtelt sind, lokalisiert. Ziel der Behandlung ist die Unterbrechung der obersten Rückflusspunkte. In einem relativ schonenden Eingriff wird mittels kleinem Schnitt die jeweilige Vene mit einem Faden unterfahren, verknotet und schließlich durchtrennt.

Das Blut der gesunden Seitenäste kann jedoch in den verbliebenen Venen normal abfließen. Somit kann bei der CHIVA-Methode auf das Entfernen der Stammvenen verzichtet werden. Die Eingriffe werden bei örtlicher Betäubung ambulant durchgeführt. Nach ein bis zwei Monaten muss eine Nachuntersuchung erfolgen, um gegebenenfalls ergänzende Korrekturen vorzunehmen. In diesem Zeitraum sollten Kompressionsbehandlung, Venengymnastik die Funktionsrückbildung fördern. (sil)